Een nieuw jaar, een schone lei. Nu de mediastorm rond vaccinatie is gaan liggen, is het tijd om eens rustig de feiten op een rij te zetten over dit onderwerp.

Er is nogal wat ophef geweest over vaccinatie. Hoe ernstig zijn de ziektes waartegen we vaccineren? Zijn vaccins wel veilig en weegt hun effectiviteit op tegen bijwerkingen? Laten we voor eens en altijd de feiten op een rij zetten.

Er zijn een paar groepen die geen werkende afweer hebben. Bij jonge baby’s is de afweer bijvoorbeeld nog niet ontwikkeld. En bij mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, wordt de afweer onderdrukt om zo afstoting van het donororgaan te voorkomen. Daarnaast zijn er nog mensen die lijden aan ziektes van het immuunsysteem. Deze kunnen aangeboren zijn of later in het leven ontstaan, zoals AIDS.

Verdedigen of aanvallen?
Stel, er is een inbraakgolf in je straat. Je bent ’s avonds thuis en je hoort iemand morrelen aan de deur. Wat doe je? Extra sloten op de deur in de hoop de indringer buiten te houden, als het niet al te laat is, of ga je hem actief te lijf? Als het een sterke man betreft, is de tweede optie misschien niet mogelijk. Maar wat als het een brutaal klein jongetje betreft? Dan is het ineens een stuk aanlokkelijker om hem zelf tegen te houden in plaats van af te wachten. Welke indringers je wel en welke je niet actief tegen kunt houden, hangt ook af van je eigen gesteldheid: ben je sterk en gezond, dan kan je meer aan dan wanneer je oud en verzwakt bent.
Een infectie met een virus of bacterie is een vergelijkbare strijd. Het immuunsysteem verdedigt het ‘fort’ (het lichaam), terwijl ziekteverwekkers er binnen proberen te dringen. Ook hierbij zijn er grofweg twee manieren om de indringers buiten te houden. Wanneer je niet in staat bent actief de indringer te lijf te gaan, kunnen hulpstoffen voor de afweer ondersteuning bieden. Deze stoffen, die normaal gesproken door het lichaam zelf worden gemaakt ter bescherming, worden dan van buitenaf toegediend. Moedermelk is hier een voorbeeld van, maar ook het antiserum na een slangenbeet. Omdat het niet de afweer zelf is die de stoffen maakt, maar een eenmalige toediening, is het effect ervan kort: zodra de stoffen verdwijnen uit het lichaam, verdwijnt ook de bescherming. Daarnaast is deze vorm van bescherming schreeuwend duur (met uitzondering van moedermelk) omdat de stoffen uit het bloed gewonnen moeten worden van mensen die wél een werkend immuunsysteem hebben.
De andere tactiek om indringers tegen te houden, het activeren van het immuunsysteem, heeft dan ook altijd de voorkeur (in mensen met een werkende afweer). Bij deze vorm wordt de afweer versterkt en is deze beter in staat ziekteverwekkers snel te herkennen, zodat die in een vroeg stadium onschadelijk kunnen worden gemaakt. Vaccinatie helpt het immuunsysteem bij deze actieve strategie. Een ander voordeel hiervan is dat het immuunsysteem een geheugen heeft: eenmaal actief geweest tegen een bepaalde ziekte, zal het dit virus de volgende keer nog sneller opruimen.

Voorkomen is beter dan genezen
Hoe sterk het immuunsysteem ook is, je kunt altijd ziek worden en afhankelijk van het virus of de bacterie kan een ziekte ook in gezonde mensen levensbedreigend zijn. Met vaccinatie kan dit voor een aantal ziektes voorkomen worden. Door het lichaam al eens in contact te brengen met een niet-ziekmakende vorm van het virus of de bacterie, komt wel de afweer in actie en zal het, als het ooit in contact komt met de échte ziekteverwekker, sneller kunnen reageren. Deze bescherming kan plaatsvinden op twee manieren. Afhankelijk van het vaccin kan de infectie worden voorkomen (bij contact met het virus wordt het al opgeruimd voordat het kans heeft het lichaam binnen te dringen), of de ziekte kan worden voorkomen. In het laatste geval kan het virus nog wel het lichaam binnendringen, maar verloopt de ziekte veel minder ernstig of soms zelfs helemaal zonder ziekteverschijnselen, zodat je zelf niet eens merkt dat je geïnfecteerd bent.

Een meisje met de pokken. Pokken, ook wel variola genoemd, werd veroorzaakt door het variolavirus. Met nog meer doden dan de pest is pokken waarschijnlijk de dodelijkste ziekte geweest in de geschiedenis van de mensheid. Sinds 1977 is de ziekte, dankzij een wereldwijde vaccinatiecampagne, uitgeroeid.

Een stukje geschiedenis
Waarom vaccineren we eigenlijk? Hoe zijn we ooit op dit idee gekomen? Daarvoor moeten we een aantal eeuwen terug in de tijd: een tijd waarin de pokken (niet te verwarren met waterpokken!) de mensheid teisterden. Er waren regelmatig uitbraken van deze zeer dodelijke ziekte: van alle mensen stierf 1 op de 20 aan pokken.
China, waarschijnlijk ~1000 v.C.. Chinese geneesheren hebben een methode ontdekt die vele levens redt. De pokkenziekte veroorzaakt blazen in de huid (‘pokken’), die later korsten vormen en afvallen. Wanneer deze korsten van patiënten of overledenen worden verpulverd en het poeder ingeademd via de neus, kan dat bij gezonde mensen de pokken voorkomen. Deze methode, variolatie genoemd, is echter niet zonder risico: 1 tot 2% van de mensen die het ondergaat, overlijdt eraan omdat hij juist dóór de behandeling geïnfecteerd raakt met pokken. Het is echter al een hele verbetering ten opzichte van de 30% die overlijdt aan een normale pokkeninfectie.
Engeland, 14 mei 1796. Pokken heeft zich inmiddels wereldwijd verspreid, en ook variolatie wordt internationaal toegepast. De Britse arts en wetenschapper Edward Jenner merkt op dat melkmeisjes, die regelmatig koeien melken, wel blaren op hun handen krijgen van koeienpokken, maar dat hun gezichten vrij blijven van de voor mensen dodelijke pokken. In een beroemd experiment haalt hij met een injectiespuit wat vocht uit de koeienpokken van een melkmeisje, en injecteert dit in een gezonde jongen. De jongen krijgt wel kort koeienpokken (een onschuldige ziekte), maar wanneer Jenner hem enkele weken later bewust probeert te infecteren met pokken, blijkt hij beschermd te zijn. Vriend en collega William Woodville voert kort daarna de eerste klinische studie in de geschiedenis uit, en bevestigt daarmee de bevindingen van Jenner. Toch zou het nog bijna een eeuw duren voordat deze resultaten bekendheid kregen.

Een anti-vaccinatie spotprent. De cartoonist biedt een kijkje in de praktijk van Jenner die mensen vaccineert tegen koepokken, waarna koeien uit hun lichamen voortkomen. Afbeelding: via Wikimedia Commons.

Frankrijk, 1881. Louis Pasteur ontdekt per toeval eenzelfde principe als Jenner, maar dan voor miltvuur en cholera, twee andere zeer dodelijke ziektes. Voor onderzoek injecteert Pasteur kippen met de zeer gevaarlijke miltvuurbacterie. De kippen gaan altijd dood, behalve als hij een keer op vakantie gaat en pas daarna de kippen injecteert met bacteriën die tijdens de vakantie doodgegaan zijn. Als hij daarna diezelfde kippen nog eens probeert te infecteren met de gevaarlijke variant van miltvuur, blijken ze nog steeds beschermd te zijn. Voor cholera laat hij een vergelijkbaar effect zien. Louis Pasteur heeft hierop de naam vaccinatie geïntroduceerd, ter nagedachtenis aan Jenner (‘vacca’ is Latijn voor koe).
Somalië, 26 oktober 1977. De wereld is getuige van de allerlaatste pokkeninfectie ooit. Na een zeer succesvolle wereldwijde vaccinatiecampagne die tien jaar heeft geduurd, is vrijwel de hele wereldbevolking ingeënt en de ziekte wereldwijd uitgeroeid. De Wereldgezondheidsorganisatie verklaart op 14 december 1977 pokken officieel tot een uitgeroeide ziekte, het grootste succes ooit in de medische wetenschap. In de 20e eeuw alleen al heeft de ziekte dan aan meer dan 300 miljoen mensen het leven gekost. Op 8 mei 1980 wordt de pokkenvaccinatie afgeschaft, nadat is gebleken dat de ziekte inderdaad nooit meer de kop op heeft gestoken.

Dankzij vaccinatie is het aantal zieken en doden door infectieziektes sterk afgenomen. Hier als voorbeeld het aantal meldingen van polio en difterie, en het aantal doden door kinkhoest. Kinkhoest kwam zoveel voor dat totaal aantal meldingen pas sinds 1976 (na sterke afname dankzij vaccinatie) werd bijgehouden. De getallen in deze grafieken zijn afkomstig van de site Volksgezondheidenzorg.info. Hier zijn interactieve grafieken te vinden met gegevens van alle ziektes waartegen wordt gevaccineerd.

En nu?
Vaccinatie is ontstaan vanuit een wanhopige poging te ontkomen aan dodelijke ziektes. Zelfs een overlijdenskans van 1-2% werd voor lief genomen, totdat het veel veiligere alternatief van vaccineren uiteindelijk werd ontwikkeld. Net als bij ieder geneesmiddel kunnen er ook bij vaccinatie (zeldzame) bijwerkingen optreden. In de VS overleden ieder jaar gemiddeld 6-7 personen aan het pokkenvaccin. Toen de ziekte nog voorkwam, was dat een minuscuul risico vergeleken met het aantal doden dat de ziekte zou veroorzaken. Pas toen de ziekte definitief was uitgeroeid en de kans op overlijden door het vaccin dus groter was dan van de ziekte, werd vaccinatie stopgezet. Ook bij vaccinaties die we nog wel gebruiken, kúnnen bijwerkingen optreden. Dat is de reden dat we alleen maar vaccineren tegen ziektes die gevaarlijk zijn.
De unieke prestatie van het volledig uitroeien van pokken laat zien hoe effectief vaccins kunnen zijn als ze goed gecoördineerd worden toegediend. Ook al zien we ze gelukkig bijna nooit meer (dankzij vaccinatie), er zijn tal van andere ziektes waartegen we moeten blijven vaccineren omdat ze anders weer de kop op steken. Dankzij vaccinatie is het aantal slachtoffers van deze ziektes grandioos verlaagd (zie de grafieken hiernaast).
Ook verbeterde hygiëne en gezondheidszorg hebben geleid tot het minder voorkomen van veel ziektes. Zo was voor sommige ziektes al een daling van het aantal sterfgevallen te zien voordat met vaccinatie werd gestart in de vorige eeuw, zoals hieronder te zien is voor kinkhoest. Betere hygiëne kan echter niet alle ziektegevallen voorkomen. In de Bible Belt (zie verderop in dit artikel) is dat duidelijk zichtbaar.

Aantal doden door kinkhoest (verder terug in de tijd). Het aantal doden liep al sterk terug voordat vaccinatie werd ingevoerd. Het aantal infecties was nog steeds hoog, maar dankzij verbeteringen in de gezondheidszorg kon een groter deel van de geïnfecteerden de ziekte overleven. Waarschijnlijk is het totaal aantal infecties ook al teruggelopen dankzij verbeterde hygiëne. Vaccinatie heeft het aantal doden nog verder verlaagd (zie vorige figuur), al is dat met deze grote Y-as niet te zien.

Rijksvaccinatieprogramma
Om iedereen te kunnen voorzien van vaccinatie is in Nederland het Rijksvaccinatieprogramma ontwikkeld, dat via een vast schema jonge kinderen inent. De leeftijden waarop vaccinatie plaatsvindt, zijn gebaseerd op de kans dat iemand de ziekte oploopt. Simpel gezegd: als een ziekte zeldzaam is en je er gemiddeld gezien eens in de 10 jaar mee in aanraking zou komen, moet er dus worden gevaccineerd vóórdat iemand 10 jaar is. Hoe eerder, hoe groter de kans dat je de ziekte voor bent. Maar jonger is niet altijd beter: jonge baby’s krijgen via de moedermelk ook bescherming en zijn na de geboorte nog niet direct in staat om zelf een afweerreactie te ontwikkelen na een vaccinatie.
Daarnaast wordt goed nagedacht wélke vaccinaties in het schema worden geplaatst. Zo is het pokkenvaccin wereldwijd gestopt, maar ook andere beschikbare vaccins worden niet standaard gegeven omdat de ziekte zeldzaam of niet ernstig genoeg is. Zo is het in de VS gebruikelijk om in te enten tegen waterpokken, terwijl men er in Nederland voor kiest om de ziekte gewoon door te maken. Alleen vaccinaties tegen ernstige ziektes zijn dus opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.
Om het aantal injecties te beperken, zijn vaak meerdere vaccins gecombineerd in één prik. Een voorbeeld is de DKTP-vaccinatie, die beschermt tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio. Na jarenlang onderzoek naar de verschillende vaccins en de optimale leeftijden om te vaccineren, is dit schema het resultaat:

Overzicht van het Rijksvaccinatieschema. De verschillende inentingen per leeftijd zijn weergegeven met afkortingen. Volledige namen van de ziektes zijn uitgeschreven onder het schema. Bron: Rijksvaccinatieprogramma.nl. Hier is ook meer informatie te vinden over de vaccins en de ziektes die ermee worden voorkomen.

Werkt een vaccin bij iedereen?
Een vaccin moet de afweer trainen. Als de afweer zelf zwak is, kan een vaccin daarom minder goed aanslaan. Hoe goed een vaccin werkt, hangt er dus per persoon vanaf. Het heeft geen zin om baby’s eerder te vaccineren dan de leeftijd die nu in het Rijksvaccinatieprogramma staat, en ook bij ouderen werkt vaccinatie (bijvoorbeeld bij de griepprik) minder goed dan bij tieners. Sommige mensen kunnen om gezondheidsredenen niet gevaccineerd worden. Als je vraagt of een vaccin gevaarlijk is, zou alleen voor deze groepen het antwoord ‘ja’ zijn. Het gaat hierbij om baby’s die te jong zijn, kankerpatiënten die chemotherapie ondergaan, mensen die een orgaandonatie hebben ondergaan of bijvoorbeeld AIDS-patiënten.

Eén voor allen, allen voor één
Juist de groepen die niet ingeënt kunnen worden, zijn over het algemeen de meest kwetsbare mensen. Toch kan een vaccin ook aan hen bescherming bieden, via zogenaamde kudde-immuniteit. Het idee is als volgt: een infectie kan zich verspreiden als een brand. Als je de Nederlandse bevolking ziet als een grote berg aanmaakhoutjes, en je stopt er één brandend houtje bij (een geïnfecteerd persoon), dan brandt voordat je het weet de hele stapel af. Als je iedereen beschermt door middel van vaccinatie, dan zou dit zelfde brandende houtje terecht komen in een stapel van doorweekte houtjes en dooft het vuur direct uit. Sla je met vaccineren bepaalde mensen over, voor wie het te gevaarlijk zou zijn, dan nog kunnen die beschermd zijn, zo lang ze maar ergens diep in de stapel zitten en omringd zijn door natte houtjes: de kudde.
In Nederland is het aantal gevaccineerden hoog: dit jaar is 92-99% van de kinderen ingeënt (de spreiding in dit getal komt door de verschillende leeftijdsgroepen en omdat niet ieder kind alle vaccinaties ontvangt). De ophef over wel of niet vaccineren die is ontstaan in de media, komt omdat het aantal gevaccineerde kinderen al een paar jaar licht afneemt, met zo’n 0,5% per jaar. De kudde-immuniteit komt daarmee in gevaar. Wat er gebeurt wanneer het aantal gevaccineerden te laag wordt, is zichtbaar in de Bible Belt: een regio met relatief veel gereformeerde christenen. Deze regio loopt van Zeeland diagonaal door Nederland naar Flevoland en Overijssel.

De Bible Belt, aangegeven met het hoge percentage SGP-stemmers (links). Hoe donkerder, hoe meer stemmen op de SGP per gemeente. Rechts: het aantal gevaccineerden per gemeente (hoe donkerder, hoe lager, met een minimum van 62%). Kaartjes: Volksgezondheidenzorg.info.

De mazelenepidemie van 2013-2014 overlapt met het gebied waar relatief weinig mensen zich laten vaccineren. Hoe groter de stip des te meer infecties in die gemeente (variërend van 10 tot 121 gevallen per gemeente). Afbeelding: Volksgezondheidenzorg.info.

Om religieuze redenen kiezen relatief veel mensen in deze regio ervoor om hun kinderen niet te vaccineren. Dit betekent niet dat het aantal gevaccineerden nul is: op de meest religieuze scholen is nog steeds circa de helft van de kinderen ingeënt; in totaal ligt het aantal gevaccineerden zelfs in de christelijkste gemeentes nog rond de 65-80%. Hoe hoog het aantal gevaccineerden moet zijn om kudde-immuniteit te garanderen, hangt er per ziekte vanaf: hoe besmettelijker de ziekte, des te meer mensen gevaccineerd moeten zijn om hem in te kunnen dammen. Mazelen is een zeer besmettelijke ziekte, en uitbraken vinden in deze regio dan ook nog met enige regelmaat plaats. Mazelen is gelukkig niet zo dodelijk als pokken. De ziekte leidt tot griepachtige verschijnselen, maar kan ook longontsteking, hersenontsteking en blijvende doofheid veroorzaken. Eén op de 1000 mensen overlijdt eraan. Ook polio, een veel gevaarlijker ziekte, breekt af en toe nog uit. De laatste grote uitbraak was in 1971 in Staphorst.

Wel bescherming, geen ziekte
Eerder hebben we gezien dat variolatie in het Oude China juist ziek kon maken, omdat de gevaarlijke ziekteverwekker zelf werd gebruikt als behandeling. Bij vaccinatie is dit niet meer het geval. Er zijn verschillende soorten vaccins, die elk op hun eigen manier veiligheid garanderen. Bij geïnactiveerde vaccins wordt de ziekteverwekker gedood door verhitting of door toevoeging van chemicaliën. Deze stoffen worden na afdoding van het virus of de bacterie weer verwijderd. Vrijwel alle vaccins van het Rijksvaccinatieprogramma zijn gebaseerd op dode virussen of bacteriën.
Verzwakte levende vaccins maken gebruik van levende virussen of bacteriën waar het ziekmakende deel uit is weggehaald. Deze verzwakte virussen of bacteriën kunnen nog wel infecteren, maar je wordt er niet ziek van. Het BMR-vaccin is hier een voorbeeld van. Omdat verzwakte levende vaccins het beste een echte infectie nabootsen, is het effect hiermee het grootst en hoeft er minder vaak gevaccineerd te worden om levenslang beschermd te zijn.
Een vaccin kan ook slechts bestaan uit onderdelen van de ziekmakende virussen of bacteriën, in plaats van de hele cellen. Dit soort vaccins wordt acellulair genoemd. Omdat slechts kleine stukjes van de virussen of bacteriën gebruikt worden, kan er zeker geen infectie plaatsvinden. Als je dit zou vergelijken met een lichaam, zou een losse voet ook nooit weer tot leven kunnen komen of zich vermenigvuldigen. Het kinkhoestvaccin (als onderdeel van de DKTP-vaccinatie) is sinds 2005 gebaseerd op onderdelen in plaats van de gedode hele bacterie.

Kan je autisme krijgen van vaccinatie?
Dit is hét argument van de anti-vaccinatiecampagne, en het is gebaseerd op dit artikel van James Wakefield uit 1998 dat het verband tussen de BMR-vaccinatie en het ontstaan van autisme suggereerde. Wakefield is inmiddels uit zijn ambt gezet en het artikel is teruggetrokken (‘RETRACTED’) vanwege wetenschappelijke fraude. In het artikel is namelijk de grove fout gemaakt een verband te zien tussen twee onafhankelijke fenomenen. Alsof je verkouden wordt van het eten van stamppot: ze hebben niks met elkaar te maken en komen toevallig voor rond dezelfde tijd van het jaar. Wakefield zag in zijn studiegroep van jonge kinderen, in de leeftijd waarop ze dus via het Britse vaccinatieprogramma het BMR-vaccin kregen, dat er ook autisme ontstond. Ongeacht of kinderen wel of niet worden gevaccineerd, komt autisme echter rond deze leeftijd tot uiting. Het wel of niet ontstaan van autisme heeft dus niks te maken met de vaccinatie.

Enkele voedinsmidddelen met de hoeveelheid formaldehyde in milligram formaldehyde per kilo voedingsmiddel. Dit is een selectie van een grotere lijst van de Amerikaanse Centers of Disease Control. De volledige lijst kun je hier vinden.

Gevaarlijke stoffen
In de recente discussie rond vaccinatie vroegen veel mensen zich af of er gevaarlijke stoffen in vaccins zitten. Aan vaccins worden namelijk naast de inactieve ziekteverwekkers ook conserveringsmiddelen, stabilisatoren en stoffen die de afweer stimuleren toegevoegd. Stoffen die veel ter sprake kwamen, zijn formaldehyde, kwikverbindingen waaronder thiomersal, en alumiumverbindingen. In vaccins met gedode virussen of bacteriën (de geïnactiveerde vaccins) kan inderdaad formaldehyde zitten. Dit wordt gebruikt om de virussen of bacteriën te doden, maar wordt na afloop verwijderd, waardoor hooguit sporen achterblijven. In grote hoeveelheden is formaldehyde kankerverwekkend. Formaldehyde is echter een natuurlijke stof: je lichaam maakt het aan en het zit ook in fruit, groente, vlees en zuivel (zie tabel hiernaast). In een vaccin zit maximaal 0,02 milligram formaldehyde, veel minder dan in een enkele peer. Een gemiddelde baby van twee maanden heeft van nature zo’n 50-70 keer meer (1,1 milligram) formaldehyde in het lichaam. De hoeveelheid formaldehyde in een vaccin is dus verwaarloosbaar klein en daarom ongevaarlijk.
Thiomersal, een kwikverbinding, werd vroeger soms wel gebruikt als conserveringsmiddel, maar zit tegenwoordig in geen enkele vaccinatie van het Rijksvaccinatieprogramma. Deze stof wordt trouwens nog wel gebruikt in cosmetica, in veel hogere concentraties dan het ooit in vaccins heeft gezeten. Aluminiumverbindingen kunnen wel voorkomen in vaccins. Deze stoffen versterken de afweerreactie, maar zijn niet gevaarlijk.

De feiten spreken voor zich, maar de discussie omtrent vaccinaties wordt gekenmerkt door één probleem: de meeste argumenten tegen vaccineren zijn emotioneel van aard. Hoeveel feiten en cijfers er ook genoemd worden, een ongerust gevoel – wellicht ingegeven door de wilde verhalen die zich online en offline de ronde doen – wordt er helaas niet direct minder door.

Anouk Schuren (1990) heeft Biomedische Wetenschappen gestudeerd aan de Universiteit Utrecht en doet momenteel promotieonderzoek bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Zij hoopt haar wetenschappelijke kennis te kunnen gebruiken om onderwerpen over biologie, medische wetenschap en duurzaamheid toegankelijk te maken voor een breed publiek.